암보험, '직접 목적 치료 아니다'의 의미는 !!



암보험의 약관등에 대해 소개한 정보가 있어 전해 드립니다.


암 환자를 두 번 울린다는 암보험이 수술대에 올랐다. 그동안 암보험 약관의 '암 치료 직접 목적'이라는 문구의 해석이 엇갈려 보험사와 소비자의 분쟁이 많았다. 보험 약관이 의료 기법 발달을 수렴하지 못한다는 문제도 어제오늘의 일이 아니다. 금융감독원의 대처는 소극적이었다. 이번에 약관을 개정한다고 해도 논란을 해소하기엔 역부족이라는 평가가 많습니다.

몇 달 전 대학병원에서 위암 수술을 한 A씨(60)는 항암치료를 하면서 면역 저하 등 후유증에 시달렸다. 통원치료가 힘들 정도라 요양병원에 한 달간 입원했다. 이후 요양병원 입원비를 청구했으나 보험사는 거절했다. 암 치료의 '직접 목적'이 아니라는 이유였다. 금융감독원에 민원을 제기했지만, 결과는 달라지지 않았습니다.



A씨 사례가 암보험의 현실이다. 현행 약관에 따르면 암의 치료를 '직접 목적으로' 수술·입원·요양한 경우에만 암보험금을 지급한다. 그런데 이 '직접 목적'이라는 정의가 모호하다. 같은 사안을 두고 보험사와 가입자 간 해석은 물론, 보험사들끼리도 해석이 엇갈릴 정도입니다.

한국소비자원에 따르면, 항암치료 중인 환자가 암요양병원에서 입원치료를 받고 보험금을 청구하자 A보험사는 입원일 전체 중 절반에 해당하는 입원 보험금을 줬다. 반면 B보험사는 암 치료를 '직접 목적'으로 하는 입원이 아니었다며 보험금을 주지 않았습니다.

주치료병원에서 암 수술·치료를 받은 후 발생한 후유증이나 합병증, 다른 부위로의 전이, 수술이나 방사선 치료 외의 기법도 논란이다. 환자 입장에선 모두 암을 직접 치료하는 목적이지만, 보험사들은 약관을 까다롭게 해석하는 편입니다.




2016년 전까지 대법원은 Δ종양 제거나 증식 억제를 위한 수술 Δ방사선 치료 Δ항종양 약물치료를 위한 입원을 직접적 목적의 암 치료라고 인정했었다. 후유증이나 합병증 치료는 보험금 지급 대상으로 삼지 않았다. 그러나 개별 사안으로 들어가면 보험금 지급 여부가 다르다 보니 분쟁이 끊이지 않는다. 한국소비자원에 들어온 암보험 민원은 2015년 607건에서 지난해 673건으로 증가했다. 현재 금감원엔 암 보험금 분쟁이 500여 건 계류 중입니다.

평생 꼬박꼬박 암보험에 돈을 넣어온 환자들은 "이러려고 보험에 들었느냐"며 분노를 터뜨린다. 급기야 암 환자들이 보험사와 금감원을 비판하며 단체를 만들어 집단 대응 중이다. 보험사에 대응하는 암환우 모임(보암모)은 "약관을 신의·성실 원칙에 따라 해석해야 하지만 보험사들이 그때그때 자기들에게 유리하게 해석하고 있다"며 "금감원 역시 보험사의 횡포를 방임한다"고 주장했습니다.

암보험을 둘러싼 분쟁이 계속 늘고 사회적 논란이 커지자 금감원과 보험사들이 최근 약관 개정에 착수했다. 약관을 지금보다 구체적으로 명시하는 쪽으로 논의를 진행하고 있다. 암보험 약관을 개정해야 한다는 지적이 학계 등에서 나온 지 수년 만이라 뒷북 대응이라는 지적을 피할 수는 없습니다.



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